Gravidez Ectópica


30 Jun 2017
Gravidez Ectópica

Gravidez Ectópica

"A gravidez ectópica continua a ser uma das principais causas de morte maternas nos EUA, atingindo 1,4% de todas as gestações e sendo responsável por cerca de 15% das mortes maternas. Embora a incidência da doença esteja aumentando, a mortalidade diminuiu (o risco de morte por gravidez ectópica atualmente está bem baixo de 1 em cada 1.000 casos, em comparação om 3,5 por 1.000 em 1970). É provável que o aumento dos casos de gravidez ectópica seja consequente ao aumento na prevalência dos fatores de risco, embora o maior reconhecimento e a melhor das capacidades diagnósticas tenham contribuído para a menor mortalidade. 

Manifestações Clínicas Iniciais

Só se observa a tríade clínica clássica de dor, sangramento vaginal anormal e uma massa palpável nos anexos em aproximadamente 45% das pacientes com gravidez ectópica. Além disso, o valor preditivo positivo dessa tríade é de apenas 14%. Outros sinais e sintomas iniciais incluem qualquer combinação da tríade clássica, bem como amenorréia, anexos sensíveis e doloridos e dor à excitação do colo uterino. Em um estudo de Schwartz e DiPietro, apenas 9% das pacientes com suspeita clínica de gravidez ectópica a apresentaram efetivamente, 17% tinham cistos ovarianos sintomáticos, 13%eram portadores de doença inflamatória pélvica (DIP), 8% tiveram sangramentos uterinos disfuncionais e 7% sofreram abortos espontâneos. Esses dados demonstram que as manifestações clínicas não são absolutamente específicas. 
É muito significativo o fato de que, mesmo na década de 1990, 5% de todos os casos de gravidez ectópica passem despercebidos a todas as técnicas de obtenção de imagens e vão diretamente á cirurgia. Além disso, mesmo de forma retrospectiva, 8,7% das gestações ectópica comprovadas são normais à ultrassonografia.
Vários fatores aumentam o risco de gravidez ectópica, como
(1) qualquer anormalidade tubária que possa impedir a passagem de um zigoto ou ocasionar atraso do trânsito,
(2) uma gravidez tubária anterior,
(3) história anterior de cirurgia tubária reconstrutora,
(4) doença inflamatória pélvica, salpingite por Chlamydia, dispositivos anticoncepcionais intrauterino (DIU) e
(5) outros fatores maternos, incluindo idade mais avançada e paridade.
 
Há forte associação entre infertilidade e gravidez ectópica. É provável que isso ocorra devido ás anormalidades tubárias comuns a ambas as condições. Os fatores de risco de gravidez ectópica estão portanto presentes nas que se submetem à introdução da ovulação ou à FIV e à transferência de embriões. A FIV aumenta ainda mais o risco tanto tanto de gestação ectópica quanto heterotópica (coexistência de gestações intrauterina e ectópica). As forças hidrostáticas geradas durante a transferência de embriões também podem contribuir para o maior risco. A frequência de gravidez heterotópica foi estimada originalmente em uma base teórica como sendo de 1 em cada 30.000gestações. Dados mais recentes indicam que a frequência é de aproximadamente 1 em 7.000.
A prevalência da gravidez ectópica varia de acordo com a população de paciente e seus fatores de risco intrínsecos (cerca de 10% a 40%). Apesar disso, todas as pacientes no grupo em idade reprodutiva estão sob risco de gravidez ectópica."

Diagnóstico Ultrassonográfico

" Quando as pacientes apresentam um teste de gravidez positivo ou história sugestiva de gravidez ectópica (menstruação atrasada, dor, relações sexuais sem proteção), é fundamental identificar a presença e a localização do saco gestacional. A primeira linha de investigação por obtenção de imagens deve ser a ultrassonografia pélvica e especialmente um exame endovaginal, que possibilita uma avaliação mais detalhada do endométrio, do canal endometrial e dos anexos. O componente de obtenção de imagens deve ser suplementado pelos achados clínicos de áreas sensíveis e doloridos evocadas pela sonda endovaginal. Um útero sensível e dolorido é raro, mas anexos doloridos e sensíveis podem ser importantes para indicar o local da gravidez ectópica ou, mais raramente, a ruptura ou um vazamento de um cisto do corpo lúteo.
É nossa pratica iniciar o exame por uma abordagem transversical, se possível com a bexiga cheia. Caso a paciente venha da emergência sem estar com a bexiga cheia, procedemos ao exame assim mesmo. Procuramos uma grande massa que pode estar fora da pelve e, portanto, além do alcance da sonda endovaginal. A massa pode ser um saco gestacional extrauterino ou um grande hematoma. No final do exame, sempre procuramos líquido livre no espaço hepatorrenal, o que dará uma noção de quanto sangue foi perdido. Na realidade, o aspecto criticamente importante não é quanto sangue foi perdido, mas sim com que rapidez o foi. A paciente pode estar hemodinamicamente estável após uma grande perda de volume líquido se esta tiver sido gradual e com alguma reposição de volume, quer naturalmente quer por líquidos IV. A visualização de líquido no espaço hepatorrenal deve indicar para o cirurgião uma urgência maior. 
Finalmente, é bom lembrar que, ante a suspeita de gravidez ectópica, caso não se consiga visualizar o ovário de um lado, uma manobra muito útil é tentar empurrá-lo para baixo, em direção à sonda endovaginal, fazendo pressão firme sobre a parede abdominal anterior e “ordenhando” os anexos enquanto se observa com cuidado a tela durante o exame endovaginal.
Em caso de gravidez intrauterina inicial, aborto incompleto ou gravidez ectópica, nem sempre é possível identificar o saco gestacional. Todavia, alguns achados ultrassonográficos inespecíficos podem ajudar na localização do saco gestacional; entretanto, a gravidez ectópica é excluída pela demonstração de uma gravidez intrauterina (que reduz a probabilidade de gravidez ectópica coexistente para 1 em 7.000 casos)."
 

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Referência Bibliográfica: Tratado de Ultra-sonografia Diagnóstica - Carol M. Rumack; Stephanie R. ; Wilson J. William Charboneau. Editora Guanabara Koogan. Volume 2.